各市（州）醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，梅河口市醫療保障局、財政局：

為貫徹落實《吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》（吉政辦發〔2021〕59號，以下簡稱“59號文件”），進一步明確職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障機制相關政策，結合我省實際，現就有關要求問題通知如下：

一、定點機構范圍

職工醫保普通門診統籌在三級及以下定點醫療機構開展；門診慢性病原則上在二級及以下定點醫療機構開展；門診特殊疾病原則上在二級及以上定點綜合醫療機構、?？漆t療機構（不限定等級）中開展。

有條件的統籌區可探索定點零售藥店門診保障服務工作。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持開展普通門診及門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┓盏亩c醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥。

探索將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，按互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策支付。

二、門診待遇保障政策

（一）門診保障病種范圍。普通門診統籌不設定具體病種。門診慢特病全省統一設定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費用保障過渡。

（二）普通門診統籌。起付標準按自然年度累計計算，最高不超過300元，具體標準由各統籌區確定。在職職工在一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的普通門診統籌支付比例分別為60％、55%、50%，對退休人員的傾斜支付比例同統籌區住院統籌基金傾斜支付比例一致。統籌基金年度最高支付限額不超過2000元，具體標準由各統籌區確定。

（三）門診慢性病。門診慢性病與普通門診統籌起付標準合并計算。支付比例原則上設60%和70%兩檔，由統籌區選擇確定。統籌基金年度最高支付限額不超過6500元。各統籌區可結合實際，按病種設定具體的統籌基金年度最高支付限額。

（四）門診特殊疾病。起付標準原則上與同等級住院起付標準一致，一個自然年度內計算一次起付標準，前往上級定點醫療機構治療門診特殊疾病起付標準補差計算。支付比例按同級定點醫療機構住院支付比例執行。統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（五）急診搶救。在門診發生符合規定的急診（含急診留觀）、搶救醫療費用，參照同級別定點醫療機構住院待遇支付政策執行，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（六）日間手術。對相關日間手術實行收付費管理的，可以不設起付線，支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行。統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（七）動態調整。職工醫保門診保障相關待遇，可根據各地經濟社會發展、基金運行實際情況實行動態調整。

三、關于費用結算

職工醫保參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等）在定點醫療機構門診就醫，所發生的醫療費用應由醫?；鹬Ц兜?，定點醫療機構通過醫保信息系統應當如實記賬，按月向醫保經辦機構申請結算。

異地就醫的參保人員，可在備案后到統籌區外定點醫療機構門診就醫，聯網結算醫療費用；對未能聯網結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用收據（發票）、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

四、關于支付方式

加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。完善門診統籌基金總額預算管理，探索與門診共濟保障機制相適應的支付方式。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊疾病病種，可逐步推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

五、關于監督管理

堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，加強醫?；痤A算管理與基金稽核制度、內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管范圍，強化智能監控，保持對虛構醫療服務項目、過度診療、醫?？ㄌ赚F等欺詐騙保行為高壓態勢。強化定點醫療機構協議管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

六、組織實施相關要求

（一）制定實施細則。各統籌區要根據59號文件和本通知要求，在2022年年底前制定出臺具體實施細則，明確細化門診共濟保障機制相關政策。

（二）確保規范統一。省里明確門診保障機制主要政策框架和標準，全省統一執行。各統籌區要規范門診保障政策措施，確保地市范圍內實施統一政策。已開展普通門診統籌的統籌區要細化完善政策標準，新啟動改革的統籌區要嚴格落實省里要求，確保不跑偏走樣。

（三）做好政策銜接。各統籌區要做好職工醫保門診與住院待遇支付、各類補充保險、參保關系轉移接續后待遇支付的政策銜接。以自然年度計算的原有門診保障待遇，執行至2022年年底。

參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫?！半p通道”藥品有交叉時，執行“雙通道”藥品政策。

苯丙酮尿癥患者按照《關于進一步做好苯丙酮尿癥基本醫療保障工作的通知》（吉醫保聯〔2019〕12號）規定的相關保障待遇政策執行。

吉林省醫療保障局

吉林省財政廳

2022年8月30日